Fármacos cotidianas que afectan los riñones
El riñón está expuesto a muchas toxinas potenciales debido a su anatomía y fisiología. Los factores prerrenales que afectan el gasto cardíaco, los fármacos que alteran la hemodinámica intrarrenal y los que son directamente tóxicos para el parénquima renal pueden causar una insuficiencia renal potencialmente mortal. Las comorbilidades y la enfermedad renal preexistente aumentan los riesgos. Se requiere una evaluación cuidadosa antes de prescribir medicamentos de uso común, un ajuste de dosis cuando esté indicado y un seguimiento estrecho para evitar las posibles trampas iatrogénicas. Mira aquí los fármacos cotidianas que afectan los riñones.
El riñón normal recibe aproximadamente el 25% del gasto cardíaco en reposo. La filtración glomerular produce aproximadamente 180 L de ultrafiltrado al día. Si bien la mayor parte se reabsorbe, la filtración permite la excreción de productos de desecho, minerales, ácidos y fármacos, o sus metabolitos. La excreción puede exponer la vasculatura, los túbulos y los tejidos intersticiales a concentraciones muy altas de estas sustancias. Por lo tanto, los riñones sufren con bastante frecuencia los efectos adversos de la farmacoterapia (véase el recuadro). Las comorbilidades y la administración conjunta de otros medicamentos aumentan la probabilidad de reacciones adversas a los medicamentos.
Factores prerrenales
Un gasto cardíaco adecuado es un requisito esencial para la función renal normal. Si la función renal está alterada por una disminución del gasto cardíaco, el aumento de la concentración de urea es más marcado que el aumento de la concentración de creatinina. Este hallazgo de laboratorio característico es el resultado de una ávida reabsorción de líquido tubular, acompañada de urea, que se permea libremente a través de las membranas celulares, pero no de creatinina, que es impermeable a las células tubulares renales.
Para mantener el gasto cardíaco, los requisitos son:
– volumen de sangre suficiente
– bomba cardíaca eficaz
– resistencia periférica adecuada.
Fármacos cotidianas que afectan los riñones
Fármacos cotidianas que afectan los riñones |
diuréticos Bloqueadores beta Vasodilatadores Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos Inhibidores de la ECA Aminoglucósidos Medios de contraste de radio Analgésicos compuestos Agentes antivirales Litio |
Fármacos cotidianas que afectan los riñones
Los diuréticos del volumen sanguíneo
, particularmente los diuréticos de asa más potentes (frusemida, ácido etacrínico, bumetanida), pueden causar depleción del volumen sanguíneo. Esto disminuye el gasto cardíaco, particularmente en pacientes que ya tienen un volumen sanguíneo «efectivo» disminuido, como aquellos que sufren insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática o síndrome nefrótico.
Bomba cardíaca
fármacos con efectos inotrópicos negativos, como los bloqueadores beta y algunos antagonistas de los canales de calcio, tienen el potencial de alterar la función renal, especialmente si el gasto cardíaco ya está comprometido. En la práctica clínica suelen predominar los efectos adversos sobre el corazón, por lo que a menudo se suspende el fármaco antes de que la disfunción renal adquiera relevancia clínica.
Resistencia periférica
Los fármacos vasodilatadores, como el minoxidil y el prazosin, rara vez provocan por sí mismos un deterioro de la función renal. Sin embargo, pueden estar asociados con una marcada retención de sal y agua, lo que requiere la adición de diuréticos de asa. Los bloqueadores de los canales de calcio, aunque causan edema en los ojos y los tobillos, en realidad son natriuréticos y no causan retención de sal ni agua.
Circulación
intrarrenal La circulación intrarrenal está controlada por muchos factores, incluidas las prostaglandinas y el sistema de ‘renina angiotensina’. Estos sistemas son capaces de variar los grados relativos de vasoconstricción o dilatación de las arteriolas aferentes o eferentes del glomérulo. Esto altera la presión intraglomerular y por lo tanto la tasa de filtración glomerular. Estos sistemas se activan particularmente en estados patológicos en los que ya existe una insuficiencia renal subyacente o anomalías del gasto cardíaco. También se ven afectados por muchas drogas. Afortunadamente, suspender el fármaco ofensor por lo general restaura la función renal con bastante prontitud.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Todos los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas, lo que lleva a una vasoconstricción intrarrenal sin oposición. Esto disminuye la tasa de filtración glomerular. Esto da como resultado la retención de líquidos, con el riesgo de aumentar la insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción cardíaca preexistente y la resistencia a la terapia antihipertensiva en pacientes con función cardíaca normal.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Al interferir con la producción de angiotensina II, los inhibidores de la ECA disminuyen la regulación arteriolar eferente. Pueden resultar alteraciones clínicamente significativas en la función renal, particularmente en estados de baja perfusión, como estenosis de la arteria renal en un riñón único, o si hay enfermedad de la arteria renal bilateral. Si el inhibidor de la ECA afecta negativamente a la función renal, debe considerar la presencia de una enfermedad renovascular funcionalmente significativa; sin embargo, la ausencia de tal efecto no descarta la presencia de una lesión de la arteria renal. Además, puede ocurrir un pequeño deterioro en la función renal en pacientes que no tienen enfermedad renovascular, pero tienen una elevación leve preexistente de la creatinina sérica cuando comienzan un inhibidor de la ECA. Este deterioro a menudo se revertirá con el tiempo si se continúa con el inhibidor de la ECA.
Daño parenquimatoso
Muchos fármacos pueden causar daño estructural al parénquima renal. Esto generalmente se presenta como necrosis tubular aguda.
Aminoglucósidos
Los antibióticos aminoglucósidos siguen siendo una causa relativamente frecuente de deterioro agudo de la función renal. Tienen el potencial de causar morbilidad significativa e incluso mortalidad. Incluso cuando se administra con cautela, se ha informado que la terapia durante más de siete días provoca un aumento de la creatinina sérica en hasta el 30% de los pacientes. Otros factores, como insuficiencia renal preexistente, hipovolemia, uso concomitante de diuréticos y potasio o magnesio sérico reducido, pueden aumentar la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos. Clínicamente, el inicio de la insuficiencia renal puede ser bastante insidioso porque la oliguria no suele estar presente. Una señal de advertencia puede ser el desarrollo de hipopotasemia que precede al aumento de la creatinina sérica resultante de la necrosis tubular aguda inducida por aminoglucósidos. Aunque la medición de las concentraciones mínimas de aminoglucósido puede ayudar a orientar la dosificación, muchos estudios no han logrado demostrar que la monitorización disminuya significativamente la incidencia de nefrotoxicidad. En varios estudios, se ha demostrado que la dosificación una vez al día disminuye la incidencia de nefrotoxicidad sin afectar la eficacia del antibiótico.
Los aminoglucósidos se eliminan por filtración glomerular. Alrededor del 5% del fármaco filtrado se reabsorbe activamente en las células tubulares proximales y puede alcanzar altas concentraciones en estas células. Luego, la droga se elimina lentamente, sin cambios, durante un período de días. Se cree que el daño tóxico a las células tubulares está relacionado con la capacidad del aminoglucósido para romper las membranas plasmáticas, pero también están implicados otros factores poco conocidos. Se debe prescribir una dosis reducida o intervalos aumentados entre dosis para pacientes con deterioro conocido de la función renal.
Litio
Cuando las concentraciones séricas son altas (p. ej., superiores a 1,2 mmol/l), la producción de orina aumenta y la tasa de filtración glomerular disminuye levemente. Disminuye la capacidad de concentración urinaria.
Se ha informado insuficiencia renal aguda con la intoxicación por litio, pero el mecanismo es incierto y puede deberse a factores como la depleción de volumen, la nefrotoxicidad directa o una combinación de ambos.
Sigue siendo controvertido si la insuficiencia renal crónica es consecuencia de la nefritis intersticial inducida por litio. Es una complicación poco frecuente de este fármaco. Por ejemplo, en 1997 en Australia, de 1468 pacientes nuevos que ingresaron en los Programas de insuficiencia renal en etapa terminal, solo cinco pacientes se incluyeron con un diagnóstico de enfermedad inducida por litio. Sin embargo, los pacientes deben controlar su creatinina sérica cada 6 a 12 meses, además de monitorear sus concentraciones de litio cada 3 a 4 meses.
Medios de contraste
En pacientes con insuficiencia renal preexistente debido a nefropatía diabética, una causa frecuente de insuficiencia renal aguda es la nefrotoxicidad asociada a los medios de contraste. La patogenia es poco conocida, pero las alteraciones en la hemodinámica intrarrenal y la toxicidad directa de las células epiteliales tubulares pueden ser factores primarios. La nefrotoxicidad clínicamente significativa inducida por el contraste es poco común en los no diabéticos y es rara en pacientes con función renal normal. Si bien es menos probable que el uso de medios de contraste no iónicos cause insuficiencia renal, no está exento de riesgos. La cantidad de contraste administrada puede ser importante, siendo más probable que los volúmenes de más de 30 ml se asocien con toxicidad. Un ensayo multicéntrico prospectivo estudió a 1196 pacientes, de los cuales 213 tenían diabetes mellitus y 509 tenían una creatinina sérica de más de 141 micromol/L.
Los pacientes diabéticos con deterioro de la función renal preexistente tienen más probabilidades de desarrollar toxicidad y también es más probable que requieran diálisis. Algunos casos pueden sufrir insuficiencia renal irreversible.
Se han probado una variedad de medidas profilácticas. El manitol, la furosemida y la dopamina pueden aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser beneficiosos, pero la carga de solución salina intravenosa parece ser la más eficaz para reducir el riesgo. Se recomienda solución salina normal intravenosa, 80 ml/hora durante 6 a 10 horas antes y después del procedimiento, siempre que no haya contraindicaciones como insuficiencia cardíaca incipiente. Los AINE y los diuréticos deben retirarse 24 horas antes de una investigación electiva.
Clínicamente, si ocurre toxicidad, la creatinina sérica comienza a aumentar dentro de las 24-48 horas, alcanza su punto máximo dentro de los 3-5 días y luego regresa a la línea base dentro de los 7-10 días. La oliguria es poco frecuente y el examen de orina suele mostrar células epiteliales tubulares, cilindros granulares gruesos y proteinuria leve.
Nefropatía analgésica
Analgésicos compuestos
La nefritis intersticial crónica y la necrosis papilar pueden desarrollarse como consecuencia del abuso a largo plazo de analgésicos combinados, particularmente aquellos que contienen fenacetina. Posiblemente como resultado de la disminución del abuso de analgésicos compuestos, esta enfermedad parece estar disminuyendo en prevalencia en Australia. Hace dos décadas, representaba el 12-15% de los pacientes que presentaban insuficiencia renal terminal. Más recientemente, la proporción se ha reducido a menos del 5%, y se presenta predominantemente en un grupo de mayor edad, en comparación con hace 20 años.
El abuso de analgésicos puede ser difícil de diagnosticar debido a la negación del paciente y, a menudo, a síntomas, signos y hallazgos de laboratorio inespecíficos. El uso elevado se define generalmente como el uso de una o más dosis de analgésico al día, durante al menos cinco años y una dosis total mínima de aproximadamente 3000 dosis. Para establecer el diagnóstico, la tomografía computarizada sin contraste es más útil para detectar necrosis papilar.
Tras la eliminación de la fenacetina de los analgésicos compuestos, ha habido una clara disminución en la prevalencia e incidencia de la nefropatía por analgésicos. Sin embargo, aún no está claro si la fenacetina o un metabolito, por ejemplo, el paracetamol, es el principal agente etiológico. La disminución de la disponibilidad de analgésicos compuestos, así como la alteración de los hábitos de consumo, se produjeron casi al mismo tiempo, lo que dificultó la identificación de la causa. Se han documentado casos de nefropatía por analgésicos en pacientes que abusan de analgésicos compuestos que no contienen fenacetina. Por otro lado, los informes de nefropatía por analgésicos, en asociación con el consumo de analgésicos únicos, son bastante raros. En particular, no hay evidencia suficiente para indicar que la ingestión crónica de paracetamol es nefrotóxica.